医疗保障工作运行情况汇报
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今天，各位人大领导莅临我局调研指导工作，在此，我代表区医保局向各位领导对医保工作一直以来的关心、关注表示衷心的感谢和热烈的欢迎。X区医保局成立三年多以来，在区委、区政府的坚强领导下，在区人大、区人大常委会的监督支持下，聚焦法治化、专业化、规范化、常态化医保基金监管体系建设，不断创新基金监管方式，持续压实监管责任，保障了我区医疗保障事业健康持续发展。下面，我就全区医保基金监管工作情况简要汇报如下：
一、医保基本情况
X区医疗保障局于X年X月X日正式挂牌成立，是机构改革新成立的政府工作部门，为正科级行政单位。局机关设领导四名，一正三副，内设办公室、待遇保障科、医药监管科、行政审批和政务服务科4个机关科室，下设二级机构X医疗保障事务中心。区医保局党组下辖1个党支部。目前，实有X人，负责全区医疗保障工作。
我局承接了原人社局医疗保险服务、健康扶贫，民政局医疗救助、精神病人救助，发改局医疗服务价格监管等相关职能，以及市医疗保障局下放的医疗机构监管、基金监管、医疗费用结算等14项职能，服务对象覆盖全区X余万参保对象，监管医药机构X家，其中，门诊、诊所X家，大学医务室X家，单体药店X家，一级医院X家。
二、近三年基金使用和监管情况
医保基金包括：职工基本医疗保险基金（含大病医疗互助基金、生育保险基金、公务员保险基金）和城乡居民基本医疗保险基金（含大病保险基金）。
（一）基金使用情况
1、全力落实医保基金的统筹支付政策。X区基本医疗保险实行市级统筹，执行统一医保政策、统一信息平台、统一基金管理、统一支付标准，并通过税务征缴后直接进入市医保基金账户，由市医保局统一管理。目前，全市协议医疗机构和异地就医医疗费用的联网结算支付由市医保局负责，2019年至2021年，全市医保基金收入514.69亿元，支付395.96亿元，累计结余308.26亿元。其余未实现联网结算的医疗费用及生育津贴由市局分派到各区，委托第三方中国人民财产保险公司负责审核结算支付，我区专设2个业务窗口，对相关业务进行手工结算。
2、全面做好医保基金支付使用。区医保局成立以来，全区常住人口参保率始终稳定在95%以上，2021年保人数为X万人，参保率达96.5%，已基本实现全民医保。三年来，我局履职尽责、全力服务参保群众，按期办结基本医疗保险待遇1.5万笔，基金支付2.84亿元。其中，完成窗口结算1.08亿元，医药机构总控支付1.39亿元（含总控预拨1.2亿元、门诊统筹0.16亿元、高血压糖尿病“两病”0.0317亿元）。同时，积极为抗击疫情提供医疗保障，核实全区大规模核酸检测175.3万人次，筛查费用0.37亿万元，确保患者不因费用影响救治。
（二）基金监管情况
1、多层次构建立体监管模式。一是监管层次多极化。2021年，按照省、市要求全面开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作，对12个重点项目进行集中整治。同时，按照区纪委“清廉医保”专项监督检查，切实堵塞风险漏洞。每年全区定点协议医药机构还接受市医保局飞行检查、区县医保局交叉检查和我局日常组织的现场全覆盖监督检查，不断提升监管效能，三年日常监管追回206万元。二是监管方式多样化。对内开展干部队伍、经办业务、内控管理自查自纠。自查梳理了我局“三项”清单，集体签订廉洁责任书，定期与重要风险岗位干部职工进行廉洁谈话，全年开展谈话31人次，开展内控稽核4次，并聘请第三方会计师进行专业复核，不断完善内控管理体系。对外加强定点医药机构宣传教育培训，两年共组织召开全区定点医疗机构警示教育培训会3次。定期组织定点医药机构开展医保基金自查自纠，通过4轮自查自纠医疗机构主动退回医保基金161万元。三是监管渠道多元化。创新引入基金监管大数据审核机制。线上智能审核监管辖区内一级及以下协议医疗机构医疗费用，三年共审核拒付76.71万元。整合监管社会力量，对外公开医保基金举报电话，认真查实处理群众举报线索。聘请15名人大代表、政协委员等担任社会监督员，发挥社会监督作用，形成群众参与医保基金监督的良好局面。
2、全方位梳理重点监管领域。针对医保基金监管领域发现的违规重点问题进行全面梳理总结。一是违反医疗服务价格政策。例如，医疗机构存在按高于物价规定的医疗级别最高限价收费、将一个医疗服务项目收费分解为项目内涵规定的几个子内容分别收费、重复收取医疗服务项目里面已经含有的费用等违规行为。二是串换项目收费。例如，医疗机构将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算、医保收费项目与实际服务医疗项目不一致且实际收费比医疗服务项目应收费要高。三是过度医疗。个别医疗机构存在过度检查、过度诊疗和不合理用药情况。例如，病人没有相关的指征但是进行相关的检查或者进行套餐式的检查，指针达不到相应的诊疗级别但是采取高级别的诊疗方式，以及超量开药或用药与病症不符等。
3、全流程抓好问题整改处理。严格按照《X市医疗保障
定点医疗服务协议》规定，追回违规违约费用，并进行2-4倍拒付处罚。认真做好记分管理。根据《X市医疗保障协议定点医药机构记分管理办法》，对照医疗机构存在的违规违约问题，对每家医院做好记分管理，年底进行通报。责令限时整改违规问题。下发处理通知书给相应医疗机构，要求在一定时限内进行整改，整改完毕后上交整改报告。
三、下一步工作计划
（一）进一步扩大医疗保障政策宣传。继续围绕国家、省、市医保局出台的最新医保政策，立足我区实际，加强医保政策宣传力度。持续打响“医保微服务”宣传品牌，深入推进医保政策进机关、进企业、进学校、进医院、进社区的宣传目标，不断扩大医保政策的普及率和覆盖面，全面提升人民群众的获得感和幸福感。
（二）进一步提高医保基金使用效率。持续按照X市统一的医保政策、业务流程、服务标准，高质量做好窗口医保待遇的结算审核支付服务工作。按时完成医疗生育、年度门诊统筹、“两病”门诊等审核支付，确保医保基金依法依规、公正透明、安全有效地使用到位。
（三）进一步加大医保基金监管力度。严格落实定点医药机构全覆盖检查及省、市飞行检查和交叉检查，认真开展集中整治工作“回头看”行动，深化巩固整治成果。与公安和卫健等部门密切配合，联合组织部署打击欺诈骗保专项行动。继续引入第三方监管力量，强化智能审核监管应用。持续推进医保基金监管行政执法队伍建设，完善执法设施，培训执法人员，规范执法程序，确保医保基金法治化监管落地见效。
四、当前存在的困难
20xx年5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》开始执行，医保基金监管由“协议监管”向“行政执法和协议监管并重”转变，对行政执法工作提出“查、审、判”分离的要求，工作推进存在以下三个方面的问题：
一是监管任务重与人员编制少之间矛盾较为突出。医保局成立以来，医保经办业务日益增大，国家、省、市对医保基金监管的要求越来越高。目前，全区参保群众X万余人，服务区域达X平方公里，监管协议定点医药机构X家，总体数量超过X。与之相对的，我局现仅有X人，监管人员仅为他们的四分之一，监管人员压力巨大。我们正向区委编办争取扩充医保编制。
二是监管专业性强与专业力量弱之间的矛盾日益凸显。医保基金监管是一项专业性很强的工作，涉及医学、药学、统计、会计、计算机技术等多个专业学科，特别是支付方式改革以后，对监管工作的专业度要求尤为突出。目前，我局持有执法证的工作人员共有X人，其中仅X人具备医学背景，且都身兼数职，非专职执法人员，现行基层基金监管行政执法持续时间长，且须2人以上同行，日常监管中协调人员存在较大困难，导致无法将医保监督工作常态化，严重制约了监管工作的推进效率。同时，我局无在职在编专业财务人员，局财务由雇员担任，存在一定风险，也在一定程度上制约了医保基金监管工作高质量发展。建议向人社局申请引进知识化、专业化、技能化专业人才。
三是执法经验不足与高标准要求之间的矛盾风险较大。目前我局尚未正式开展行政执法工作，执法案例为0，执法人员前期未有任何执法经验，全市没有任何典型案例可以借鉴。且国家、省、市医保局对监管执法未出台具体细则，没有明确统一的操作规范和标准，因此基层监管执法难度极大。下一步，我们将加强与其他区县执法学习交流，提高监管本领。
筑牢医保基金监管“防火墙”，责任重大，使命光荣。我们将以此次工作汇报为契机，以更加坚定的决心、更加有力的落实、更加创新的举措，不断提升医保基金监管工作水平，以昂扬的斗志和精神迎接党的二十大召开！
医疗保障工作运行情况汇报
医保审核股是一个工作非常繁杂、任务比较重的部门。作为审核股一员肩负着领导助手的重任，不论在审核报账还是在处理问题时，都得慎重考虑，做到能独挡一面，这些都是审核股人员不可推卸的职责。20xx年以来，在局领导的亲切指点和广大同事的热心帮助下，我认真贯彻医疗保险有关政策规定，立足岗位，安心做好本质工作，一心一意为参保人员提供优质的服务，牢固树立了“审核股无小事”的思想，尽职尽责，努力工作，取得了一定的进步，同时存在一些很明显的不足之处，现将总结如下：
一、主要表现
(一)认真学习，注重提高。
20xx年以来，我认真学习医疗保险各种政策法规和规章制度，不断加强医疗保险经办流程的学习，熟悉工作业务流程，努力增强自身业务能力。在工作之余，我还阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，学习关于医疗保险业务的各种文件，认真做到向书本学习，向领导学习，向同事学习。我深知如不虚心学习，积极求教，实践经验的缺乏必将成为制约个工作人能力发展的瓶颈，我觉得，局里的每位同事都是我的老师，他们中有业务骨干、有技术尖兵、有文字高手。正是不断地虚心向他们学习求教把书本经验转化为实践经验，我自身的素质和能力才得以不断提高，工作才能胜任。
(二)脚踏实地，努力工作审核股工作的好坏，直接影响和决定了医保工作的整体。审核股的工作性质，给股室人员提出了强烈的能力要求和专业素养，我深知工作之难，责任之大。为此，认真制定工作计划，一是端正工作态度。按照岗位基本要求，我努力到“五勤”、诚心当好“四员”。五勤就是眼勤、耳勤、脑勤、手勤、腿勤，四员就是为领导当好参谋员、信息员、宣传员和服务员。秉承一贯真诚务实做人的作风，踏实细心的工作态度，以高度的责任感和事业心来为单位服务，希望把自己所学到的书本经验用在实践工作中，认真努力做好工作。二是落实工作任务。审核股对全局工作的正常运转起着重要的作用。因此，在工作中，我坚持做到“四个不让”，即：不让领导布置的'工作在我手中延误，不让正在处理的事项在我手中积压，不让前来办事的参保人员在我这里受到冷落，不让任何小道消息从我这里传播。努力做到工作不拖沓，认真保证工作高效完成。三是维护工作形象。我始终牢记自己是医保局的一员，是领导身边的一兵，言行举止都注重约束自己，对上级机关和各级领导做到谦虚谨慎、尊重服从;对同事做到严于律己、宽以待人;对外界做到坦荡处事、自重自爱，努力做到对上不轻漫，对外不卑不亢，注意用自已的一言一行维护领导的威信，维护整个机关的形象。
(三)转变作风，摆正位置。
我始终把耐得平淡、舍得付出、默默无闻作为自己的准则;始终把增强服务意识作为一切工作的基础;始终把思想作风建设的重点放在严谨、细致、扎实、求实上，脚踏实地埋头苦干。审核股工作最大的规律就是“无规律”，“不由自主”。因此，我正确认识自身的工作和价值，正确处理苦与乐、得与失、个人利益与集体利益的关系，坚持甘于奉献、诚实敬业，做到领导批评不言悔、取得成绩不骄傲，努力保证了审核工作的高效运转。在工作中，我始终坚持勤奋、务实、高效的工作作风，认真做好工作。服从领导安排，不计得失、不挑轻重。自工作以来，没有耽误过任何领导交办的任何事情。在生活中，坚持正直、谦虚、朴实的生活作风，摆正自己的位置，尊重领导，团结同志，平等相处，以诚待人，不趋炎附势，也不欺上压下，正确维系好与领导、同事相处的尺与度，大事讲原则，小事讲风格，自觉抵制腐朽思想的侵蚀。
二、存在问题
20xx年，在领导和同志们的关心支持下，我取得的一点成绩与医保工作的实际需要相比，与领导的要求相比，都还存在着一定的差距。如工作经验不够丰富，畏手畏脚，不够洒脱自在;组织协调能力和社交工作能力需要进一步提高;工作中有时出现求快;有些工作思想上存在应付现象;学习掌握新政策、新规定还不够，对新形势下的工作需求还有差距;学习上不够高标准、严要求等。
三、今后打算
(一)继续严格遵守各项医保政策和审核股工作职责，严守机关秘密，服从单位安排，脚踏实地完成各项任务。
(二)进一步加强理论文化知识和专业技术知识的学习，同时加强政策调研，不断提高理论水平和办事的能力。
(三)更要树立起良好的自身形象，在工作中成为同事的榜样，在感情上成为同事信任伙伴。
(四)工作中要学会开动脑筋，主动思考，充分发挥领导的参谋作用，积极为领导出谋划策，探索工作的方法和思路。
(五)积极与领导进行交流，出现工作上和思想上的问题及时汇报，也希望领导能够及时对我工作的不足进行批评指正，使我的工作能够更加完善。总之，20xx年以来，通过努力学习和不断摸索，收获很大，我坚信工作只要尽心努力去做，就一定能够做好。我决心在今后的工作中要多提高自己的素质与休养，多学习为人处世的哲学，不断超越现在的自己，争取更大的进步!
医疗保障工作运行情况汇报
XX医院20xx年度医疗保险定点服务单位年度总结一年来，在XX市医保局的大力支持下，在上级主管部门的直接关怀下，我院在保证来院就诊的参保人员更好地享受基本医疗保险，促进社会保障及卫生事业的发展方面做了一些工作，取得了一定的成绩。
一年来，我院始终坚持按照《XX市城镇职工基本医疗保险办法》、《XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，为就医患者提供了规范、有效的基本医疗保险服务。
一、高度重视、加强管理、严格遵守有关法律法规
我院自建院以来，一直提倡优质服务，方便参保人员就医；严格执行医疗机构管理条例及各项医保法律法规，以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及组织机构，成立了以XXX为组长、XXX为副组长的领导小组，并指定XXX为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施；如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；公布投诉电话xxxxxxxx、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。
二、医疗服务价格及药品价格方面
一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的'不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。四是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。
三、履行医疗保险定点服务协议及缴纳养老、医疗、工伤保险情况
我院在日常管理方面，一直本着对患者提供优质的服务为宗旨，方便参保人员和患者就医；平时严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。在参保人员住院治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。
同时也关注本院职工的医疗保险情况，按时按量给本院职工缴纳养老、医疗及各种保险，从未发生拖欠情况。
在这一年的工作中，我院取得了优异的成绩，但是也存在不少问题。在今后的工作中，需要严把关，认真总结总结工作经验，不断完善各项制度，认真处理好机制与服务的关系，规范各项流程，努力更多更好地为患者及参保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展做出贡献
