医疗保障形势分析汇报
www.16system.cn医疗保障形势分析汇报
根据开展优化营商环境专项监督工作的通知要求，市医疗保障局结合部门职责和工作实际，迅速部署行动，聚焦短板弱项，破解瓶颈制约，提升服务效能，现将有关自查自纠情况报告如下：
一、优化营商环境工作开展情况
（一）明确责任，统一思想，迅速抓好各项任务部署落实。
一是成立深入开展优化营商环境工作领导小组，制定《xxx医疗保障局关于开展优化营商环境工作方案》，明确责任科室，压实职责任务。二是建立长效工作机制。坚持把全面深化“放管服”改革及优化营商环境相关工作纳入年度目标任务同安排同部署同落实，以高度的政治责任感和责任使命感坚持把此项工作抓实、抓细
（二）服务大厅经办服务情况
上半年，累计受理异地就医备案业务6585人次（省外780人次），其中通过微信公众号、手机APP等网上渠道办理5605人次，受理重大疾病备案1318人次，门诊慢性病5734人次。受理企事业单位及个人参保登记、信息变更、停保、退休以及关系转移等参保业务15445人次。受理非联网报销手续2819人次。各窗口接受现场及电话咨询1.5万余人次。完成2021年度门诊慢性一般鉴定程序集中鉴定5300人，通过鉴定4890人。
（三）多措并举、全面提升，取得丰硕成果
1、全面落实各项待遇政策。一是全面执行2020版国家《药品目录》，新增救急救命的119个国家谈判药品于2021年1月纳入医保药品目录，二是将门诊重大疾病特定用药由27种增加到93种；三是简化参保人员门诊慢性病办理申请流程，由每年只可申报一次调整为每月都可申报，缩短鉴定时限；将25种无法治愈需长期治疗的慢性病待遇享受期有三年调整为长期。四是切实减轻企业负担，支持企业复工复产。在确保我市基金收支平衡的前提下，2020年落实了国家对职工医保参保企业单位缴费部分减半征收工作，切实减轻疫情期间企业负担。
2、推进实施医保经办服务流程再造，全面提升医保经办服务信息化、标准化、专业化水平。一是全面落实《xxx医疗保障经办服务办事指南》，推进医保经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”。二是全面推行“一窗通办”综合窗口制。对职工医疗保险、职工生育保险、城乡居民医疗保险、医疗救助等10类61项民生服务事项，实施流程重塑，积极推行《医保窗口优化调整方案》，取消“职工大病”和“生育保险”两个窗口，将相关业务纳入医保综合窗口中，切实抓好业务整体融合，实行相关手续受理“一站式”服务，解决了参保职工需二次提交手续的问题，大幅缩短了业务办理等待时间，严格落实“首问责任制”和“一次性告知制”,做到“一趟办结”。三是今年5月8日起，推行安阳市区域内医疗保障公共服务事项“同城通办”，进一步提高我市医疗保障经办服务水平，提高办事效率，打破地域限制，为参保群众提供更加便利、快捷的服务，真正实现“数据多跑路，群众少跑腿”，不断增强人民群众的获得感、幸福感。四是实行医保服务大厅周六周日延时服务制度，每周六、日安排专人为参保群众提供异地就医备案服务。五是为更好的服务企业参保单位，我们与人社局在市民中心设立一站式服务窗口，方便企业一次性办理社会保障事务。
3、持续优化管理，提升服务能力。一是着力提升服务能力和水平。强化业务经办知识和服务能力建设，注重理论与实践的结合，采取以身边人教身边人、业务能手带业务新人的办法，促进窗口经办服务队伍能力和水平的整体提升。二是着力改善服务环境，建设一站式服务大厅。对服务窗口进行了优化整合提供一站式服务，完善服务大厅配置，设立排队叫号机、志愿服务站、休息排椅、报刊（图书）阅览架、复印机等便民服务设施，统一工作人员服装，规范服务用语和服务礼仪。三是着力增强群众服务体验。优化经办流程，简化办理手续，提供服务手册，承诺办结限时。设立服务大厅政策宣传和服务引导岗，提供叫号、排号、政策宣传及服务引导服务。全面落实业务办理一次性告知，在材料齐全的前提下一次性办结服务，努力提高群众办事体验。四是着力推进“不见面”服务，全面提升互联网服务能力和水平。认真贯彻落实“放管服”的要求，开通了微信公众号上的异地就医备案业务，开通了“豫保通”公众号上的异地就医备案、姓名修改、参保情况查询、报销情况查询、医保三大目录查询、全国联网医院查询、经办流程查询以及网上政策咨询等线上服务，开通参保企业单位医保政策咨询微信工作群，全面服务企事业单位相关医保政策咨询。
4、强化宣传，提升政策知晓率。一是通过医保中心微信公众号设立了相关政策解读栏目，公布权威政策信息，二是定时发布或转载最新政策文章50篇，三是服务大厅发放服务指南、政策明白卡等宣传手册5千余张。
5、规范基金监管行为
组建基金监管执法人员队伍，启动“双随机、一公开”监管模式，组织学习《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，全力打造公平公正公开的法治化营商环境。
二、存在的问题及原因
（一）医保局属于20xx年新成立单位，一是在乡镇没有医保经办人员，上级部门目前还没有在乡镇设立经办服务的具体政策，造成医保经办服务向乡镇延伸的欠缺。二是医保局存在人少事多，急需临床医学及信息化专业人员，存在的空编缺人现象严重影响单位服务能力提升。
（二）我市尚未实现开办企业办理工商登记与医保参保登记一网通办。由于我省医保信息化不完善，没有实现与市场监督管理局联网，无法实现企业工商登记与医保参保登记一网通办。
（三）“互联网+医保”服务推进缓慢。医保系统还需要进一步优化升级，目前只能实现网上异地就医备案、网上报销数据查询，还不能实现网上参保登记、信息更正等其它医保相关业务网上办理。
三、下步工作打算
（一）继续加强领导，确保营商环境责任落到实处。在市委市政府的领导之下，继续加强对优化营商环境工作的重视，把开办企业各项营商环境有关医疗保障指标落到实处，保障我市优化营商环境关于医保的各项工作顺利完成。
（二）继续跟踪开办企业医疗保险参保登记业务，切实提高开办企业便利度，积极加强与上级部门的沟通协调工作，争取明年实现开办企业办理工商登记的同时，即可完成医保参保登记业务。
（三）推进“放管服”改革，严格落实经办服务事项清单制，修订经办服务事项办事指南，进一步精简材料、优化流程、压缩时限、提升标准，全面开展经办服务事项“好差评”制度，坚持以人民为中心，持续推进行风建设，全面提升人民群众对医保工作的获得感和满意度。
（四）强化制度建设。进一步完善首问责任制、限时办结制、过程公开制、责任追究制等制度建设，规范经办事项服务行为，提高办事效率、转变工作作风、增强服务意识、夯实服务责任，为高效优质的服务提供制度保障。
（五）进一步提升服务能力和水平。加强业务经办知识和服务能力培训，规范窗口工作人员服务用语和服务礼仪，对窗口业务进一步优化整合，全面提升“一站式”服务水平。
（六）根据上级统一安排，持续推进经办模式升级，依托全省统一的医保信息平台建设和完善，推进部门间数据共享和“互联网+医保”建设进度,推进统一受理平台对接和应用推广，实现一网通办、一站式联办、一体化服务，逐步将医疗保障各项经办服务事项推送到互联网终端和移动终端,通过“数据多跑路”打通医疗保障经办服务的堵点和难点,不断提升网上政务服务能力和水平。
医疗保障形势分析汇报
今天，各位人大领导莅临我局调研指导工作，在此，我代表区医保局向各位领导对医保工作一直以来的关心、关注表示衷心的感谢和热烈的欢迎。X区医保局成立三年多以来，在区委、区政府的坚强领导下，在区人大、区人大常委会的监督支持下，聚焦法治化、专业化、规范化、常态化医保基金监管体系建设，不断创新基金监管方式，持续压实监管责任，保障了我区医疗保障事业健康持续发展。下面，我就全区医保基金监管工作情况简要汇报如下：
一、医保基本情况
X区医疗保障局于X年X月X日正式挂牌成立，是机构改革新成立的政府工作部门，为正科级行政单位。局机关设领导四名，一正三副，内设办公室、待遇保障科、医药监管科、行政审批和政务服务科4个机关科室，下设二级机构X医疗保障事务中心。区医保局党组下辖1个党支部。目前，实有X人，负责全区医疗保障工作。
我局承接了原人社局医疗保险服务、健康扶贫，民政局医疗救助、精神病人救助，发改局医疗服务价格监管等相关职能，以及市医疗保障局下放的医疗机构监管、基金监管、医疗费用结算等14项职能，服务对象覆盖全区X余万参保对象，监管医药机构X家，其中，门诊、诊所X家，大学医务室X家，单体药店X家，一级医院X家。
二、近三年基金使用和监管情况
医保基金包括：职工基本医疗保险基金（含大病医疗互助基金、生育保险基金、公务员保险基金）和城乡居民基本医疗保险基金（含大病保险基金）。
（一）基金使用情况
1、全力落实医保基金的统筹支付政策。X区基本医疗保险实行市级统筹，执行统一医保政策、统一信息平台、统一基金管理、统一支付标准，并通过税务征缴后直接进入市医保基金账户，由市医保局统一管理。目前，全市协议医疗机构和异地就医医疗费用的联网结算支付由市医保局负责，2019年至2021年，全市医保基金收入514.69亿元，支付395.96亿元，累计结余308.26亿元。其余未实现联网结算的医疗费用及生育津贴由市局分派到各区，委托第三方中国人民财产保险公司负责审核结算支付，我区专设2个业务窗口，对相关业务进行手工结算。
2、全面做好医保基金支付使用。区医保局成立以来，全区常住人口参保率始终稳定在95%以上，2021年保人数为X万人，参保率达96.5%，已基本实现全民医保。三年来，我局履职尽责、全力服务参保群众，按期办结基本医疗保险待遇1.5万笔，基金支付2.84亿元。其中，完成窗口结算1.08亿元，医药机构总控支付1.39亿元（含总控预拨1.2亿元、门诊统筹0.16亿元、高血压糖尿病“两病”0.0317亿元）。同时，积极为抗击疫情提供医疗保障，核实全区大规模核酸检测175.3万人次，筛查费用0.37亿万元，确保患者不因费用影响救治。
（二）基金监管情况
1、多层次构建立体监管模式。一是监管层次多极化。2021年，按照省、市要求全面开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作，对12个重点项目进行集中整治。同时，按照区纪委“清廉医保”专项监督检查，切实堵塞风险漏洞。每年全区定点协议医药机构还接受市医保局飞行检查、区县医保局交叉检查和我局日常组织的现场全覆盖监督检查，不断提升监管效能，三年日常监管追回206万元。二是监管方式多样化。对内开展干部队伍、经办业务、内控管理自查自纠。自查梳理了我局“三项”清单，集体签订廉洁责任书，定期与重要风险岗位干部职工进行廉洁谈话，全年开展谈话31人次，开展内控稽核4次，并聘请第三方会计师进行专业复核，不断完善内控管理体系。对外加强定点医药机构宣传教育培训，两年共组织召开全区定点医疗机构警示教育培训会3次。定期组织定点医药机构开展医保基金自查自纠，通过4轮自查自纠医疗机构主动退回医保基金161万元。三是监管渠道多元化。创新引入基金监管大数据审核机制。线上智能审核监管辖区内一级及以下协议医疗机构医疗费用，三年共审核拒付76.71万元。整合监管社会力量，对外公开医保基金举报电话，认真查实处理群众举报线索。聘请15名人大代表、政协委员等担任社会监督员，发挥社会监督作用，形成群众参与医保基金监督的良好局面。
2、全方位梳理重点监管领域。针对医保基金监管领域发现的违规重点问题进行全面梳理总结。一是违反医疗服务价格政策。例如，医疗机构存在按高于物价规定的医疗级别最高限价收费、将一个医疗服务项目收费分解为项目内涵规定的几个子内容分别收费、重复收取医疗服务项目里面已经含有的费用等违规行为。二是串换项目收费。例如，医疗机构将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算、医保收费项目与实际服务医疗项目不一致且实际收费比医疗服务项目应收费要高。三是过度医疗。个别医疗机构存在过度检查、过度诊疗和不合理用药情况。例如，病人没有相关的指征但是进行相关的检查或者进行套餐式的检查，指针达不到相应的诊疗级别但是采取高级别的诊疗方式，以及超量开药或用药与病症不符等。
3、全流程抓好问题整改处理。严格按照《X市医疗保障
定点医疗服务协议》规定，追回违规违约费用，并进行2-4倍拒付处罚。认真做好记分管理。根据《X市医疗保障协议定点医药机构记分管理办法》，对照医疗机构存在的违规违约问题，对每家医院做好记分管理，年底进行通报。责令限时整改违规问题。下发处理通知书给相应医疗机构，要求在一定时限内进行整改，整改完毕后上交整改报告。
三、下一步工作计划
（一）进一步扩大医疗保障政策宣传。继续围绕国家、省、市医保局出台的最新医保政策，立足我区实际，加强医保政策宣传力度。持续打响“医保微服务”宣传品牌，深入推进医保政策进机关、进企业、进学校、进医院、进社区的宣传目标，不断扩大医保政策的普及率和覆盖面，全面提升人民群众的获得感和幸福感。
（二）进一步提高医保基金使用效率。持续按照X市统一的医保政策、业务流程、服务标准，高质量做好窗口医保待遇的结算审核支付服务工作。按时完成医疗生育、年度门诊统筹、“两病”门诊等审核支付，确保医保基金依法依规、公正透明、安全有效地使用到位。
（三）进一步加大医保基金监管力度。严格落实定点医药机构全覆盖检查及省、市飞行检查和交叉检查，认真开展集中整治工作“回头看”行动，深化巩固整治成果。与公安和卫健等部门密切配合，联合组织部署打击欺诈骗保专项行动。继续引入第三方监管力量，强化智能审核监管应用。持续推进医保基金监管行政执法队伍建设，完善执法设施，培训执法人员，规范执法程序，确保医保基金法治化监管落地见效。
四、当前存在的困难
2021年5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》开始执行，医保基金监管由“协议监管”向“行政执法和协议监管并重”转变，对行政执法工作提出“查、审、判”分离的要求，工作推进存在以下三个方面的问题：
一是监管任务重与人员编制少之间矛盾较为突出。医保局成立以来，医保经办业务日益增大，国家、省、市对医保基金监管的要求越来越高。目前，全区参保群众X万余人，服务区域达X平方公里，监管协议定点医药机构X家，总体数量超过X。与之相对的，我局现仅有X人，监管人员仅为他们的四分之一，监管人员压力巨大。我们正向区委编办争取扩充医保编制。
二是监管专业性强与专业力量弱之间的矛盾日益凸显。医保基金监管是一项专业性很强的工作，涉及医学、药学、统计、会计、计算机技术等多个专业学科，特别是支付方式改革以后，对监管工作的专业度要求尤为突出。目前，我局持有执法证的工作人员共有X人，其中仅X人具备医学背景，且都身兼数职，非专职执法人员，现行基层基金监管行政执法持续时间长，且须2人以上同行，日常监管中协调人员存在较大困难，导致无法将医保监督工作常态化，严重制约了监管工作的推进效率。同时，我局无在职在编专业财务人员，局财务由雇员担任，存在一定风险，也在一定程度上制约了医保基金监管工作高质量发展。建议向人社局申请引进知识化、专业化、技能化专业人才。
三是执法经验不足与高标准要求之间的矛盾风险较大。目前我局尚未正式开展行政执法工作，执法案例为0，执法人员前期未有任何执法经验，全市没有任何典型案例可以借鉴。且国家、省、市医保局对监管执法未出台具体细则，没有明确统一的操作规范和标准，因此基层监管执法难度极大。下一步，我们将加强与其他区县执法学习交流，提高监管本领。
筑牢医保基金监管“防火墙”，责任重大，使命光荣。我们将以此次工作汇报为契机，以更加坚定的决心、更加有力的落实、更加创新的举措，不断提升医保基金监管工作水平，以昂扬的斗志和精神迎接党的二十大召开！
医疗保障形势分析汇报
20xx年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成效，现将我院医保科工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。
为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动：
一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。
二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。
三是加强医院信息化管理，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。
二、措施得力，规章制度严
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院：
一是在院外公布了医保就诊流程图，医保病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。
二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。
三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在领导来院检查时，得到了充分的肯定。
四是为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。
五是医院职工开展服务，刷卡制度，以文明礼貌，优质服务，过硬技术受到病人好评。
为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际：
一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。
二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。
三、改善服务态度，提高医疗质量
新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
我科定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的。内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
在办理职工医疗保险手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工/居民宣传，讲解医疗保险的有关规定，有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，不厌其烦地解释政策，尽心尽力地提供服务。努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。
四、工作小结
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。20xx年我院共收住医保患者2486人次，医疗费用总计20xx万元，报销了1160万元，自费59万元，10000元以上的5人次，门诊慢病126人，金额达7.8万元，大大减轻了群众看病负担。
我院医保工作在开展过程中，得到了医保局领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保工作得以顺利进行。在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全县医保工作顺利开展作出贡献。在20xx年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，但我们深信在新的一年里，在医保局的大力支持下，院领导的正确领导下，我们一定会把医疗保险这项工作完成的更加出色，造福全县的医疗保险人员。
